Obrzęk stawu to sygnał alarmowy. Reumatolog: Te choroby przyspieszają miażdżycę o 15 lat

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Gdy zapytać Polaków, jakiej choroby boją się najbardziej, odpowiedź niemal zawsze jest taka sama: raka lub zawału serca. Mało kto powie, że obawia się chorób reumatycznych. Wciąż pokutuje przekonanie, że dotyczą stawów i są po prostu uciążliwą dolegliwością wieku dojrzałego. Czy to właśnie ten mit sprawia, że wielu pacjentów trafia do reumatologa zbyt późno?

Prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji: Przeciętnej osobie choroby reumatyczne kojarzą się ze starszą osobą, z babcią – która zresztą najczęściej nie ma zapalnej choroby reumatycznej tylko zmiany zwyrodnieniowe.

Większość zapalnych chorób reumatycznych dotyczy osób młodych. Młodzieńcze, idiopatyczne zapalenie stawów, mają już nawet kilkumiesięczne dzieci. Zesztywniające zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów w przebiegu chorób zapalnych jelit: te choroby zwykle zaczynają się przed 40. rokiem życia. Toczeń rumieniowaty układowy, na który chorują częściej kobiety – między 20. a 30. rokiem życia.

Drugi mit: choroby reumatyczne dotyczą tylko stawów. To nieprawda?

Oczywiście, że nie. A nawet w przypadku chorób, które manifestują się zapaleniem stawów, największym problemem jest toczący się proces zapalny, który dotyczy całego organizmu. Oznacza to, że nawet jeśli widzimy tylko problem ze stawami, to nie oznacza, że pozostałe narządy nie są objęte procesem zapalnym. Są nim objęte. Nasi pacjenci nie umierają z powodu chorób stawów, tylko np. w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) umierają na zmiany śródmiąższowe płuc, z postępującym włóknieniem, albo na choroby sercowo-naczyniowe.

Jaki jest związek między opuchniętym, bolącym stawem a włóknieniem płuc czy miażdżycą?

Proces zapalny, którego nie widzimy. Niekontrolowany proces zapalny przyspiesza rozwój miażdżycy, która ma podłoże zapalne. Proces zapalny powoduje szybkie tworzenie się i destabilizację blaszki miażdżycowej. Choroby reumatyczne przyspieszają procesy miażdżycowe o 10-15 lat.

30 proc. naszych chorych na reumatoidalne zapalenie stawów umiera z powodu chorób płuc. W przypadku twardziny układowej większość chorych umiera z powodu włóknienia płuc. Proces zapalny powoduje zmiany w płucach i u dużej części pacjentów wtórne włóknienie płuc. Obecnie u pacjentów z RZS jest to pierwsza przyczyna zgonów.

O tym wiemy dopiero od niedawna. Nie przypuszczaliśmy, że w RZS tak często występują zmiany w płucach. Dlatego dziś zalecamy skreening w kierunku obecności zmian śródmiąższowych w płucach u wszystkich pacjentów z RZS.

12 tygodni od pierwszych objawów – w takim czasie powinno się rozpocząć leczenie w RZS. A jak to wygląda w praktyce?

Zwykle mija nawet kilka lat. Pierwsze objawy chorób reumatycznych często są bagatelizowane – zarówno przez pacjenta, jak przez lekarza. Pacjent często nie zdaje sobie sprawy z tego, że choroby zapalne mogą wystąpić w młodym wieku. Często również lekarze bagatelizują pierwsze objawy albo kierują pacjenta z bólem kręgosłupa do ortopedy lub do neurologa. Tracimy cenny czas.

Szansą na zmianę jest pilotaż kompleksowej opieki nad pacjentem z wczesnym zapaleniem stawów, którego celem jest szybka diagnostyka i włączenie szybkiego leczenia.

Co jest sygnałem alarmowym, którego nie można przeoczyć?

Każdy obrzęk stawu, który nie jest wynikiem urazu, oznacza, że dzieje się coś niepokojącego i trzeba sprawdzić, czy przyczyną nie jest choroba reumatyczna.

Drugą grupą są chorzy z bólem zapalnym kręgosłupa. Jeśli młoda osoba ma ból kręgosłupa – bardziej nasilony w drugiej połowie nocy lub w godzinach porannych – który ustępuje po rozruszaniu się, to taka osoba powinna być jak najszybciej skierowana do reumatologa.

Wiele osób ma diagnozę, ale obawia się leczenia. Uważa, że lepiej odsunąć je w czasie. To kolejny mit? Dlaczego choroby zapalne trzeba leczyć jak najszybciej?

Często pacjentów bardziej przestraszają leki, które powinni przyjmować, niż sama choroba. Boją się „naszych” leków, szczególnie metotreksatu. Są jednak dowody na to, że opóźnienie w zastosowaniu metotreksatu powoduje gorsze działanie tzw. leków biologicznych, czy leków celowanych. Powinny one zawsze być łączone z metotreksatem, bo wtedy działają lepiej. Metotreksat nadal jest lekiem numer jeden w leczeniu RZS, ze względu na bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Ma też działanie przeciwmiażdżycowe. Są dowody na to, że wydłuża życie pacjentów o 40-60 proc., zmniejsza ryzyko zawałów. Warto o tym mówić pacjentowi, wtedy przestaje bać się leczenia.

Druga trudna sprawa to świadomość przewlekłości choroby. Bardzo często pacjenci pytają się, jak długo muszą przyjmować leki. A leki trzeba przyjmować do końca życia, podobnie jak w przypadku cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego.

Dzięki Pani determinacji udało się wprowadzić pilotażowy program koordynowanej opieki nad pacjentem z wczesnym zapaleniem stawów. Jak go Pani ocenia?

Pacjenci, którzy są w pilotażu, są zachwyceni. Mówią, że nigdy nie mieli tak dobrej opieki – w bardzo krótkim czasie doszło do nich do pełnego ustalenia rozpoznania. Program gwarantuje pacjentowi szybką wizytę u reumatologa, szybki proces diagnostyczny. Asystent opieki wspomaga, by pacjent w wyznaczonym terminie wiedział, na jakie badania ma iść. Są też gwarantowane konsultacje innych specjalistów – co jest bardzo ważne, gdyż proces zapalny bardzo szybko wyzwala schorzenia współistniejące. Pacjent ma też zapewnioną rehabilitację.

Ten program to optimum kompleksowej opieki nad pacjentem, szybkiego postawienia diagnozy, szybkiego włączenia leczenia. Przekłada się to na oszczędności dla systemu ochrony zdrowia, gdyż pacjent dobre reaguje na leki pierwszego rzutu, nie ma powikłań.

Nie we wszystkich ośrodkach dobrze działa program. Jakie są największe bariery?

Pierwsza to bariera ze strony NFZ, związana z koniecznością zwiększania liczby porad pierwszorazowych w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, ze względu na ustalenie tzw. współczynnika korygującego. Chorzy, którzy są w pilotażu, nie są traktowani jako pacjenci pierwszorazowi. Ośrodek który prowadzi program, nie jest w stanie przyjąć tak dużej liczby pacjentów pierwszorazowych, by osiągnąć wymagany współczynnik. Dostaje więc mniej pieniędzy z NFZ.

A jak wygląda dostęp do nowoczesnych terapii?

Wszystkie leki, które są zarejestrowane w chorobach reumatycznych, mogą być stosowane – chyba że firma nie wystąpiła o refundację. Dawno nie było takiej sytuacji w reumatologii, że możemy nowocześnie leczyć, a dostępność do leczenia jest bardzo dobra. To jest rewolucja.

Problemem są opóźnienia w płatności za leki i obsługę programów lekowych przez NFZ. Powoduje to, że dyrektorzy niektórych ośrodków reumatologicznych, obawiając się opóźnień w płatnościach lub braku płatności po przekroczeniu tzw. limitów, ograniczają liczbę chorych, którzy są leczeni w programach lekowych.

W Instytucie Reumatologii nie ma takich ograniczeń. Każdy chory, który tego wymaga, jest kwalifikowany do programu lekowego. Nie wszędzie jednak tak jest.

Jeśli chodzi o zmiany, to ważna byłaby też możliwość wydawania leków pacjentom w miejscu zamieszkania – na recepty szpitalne. Pacjenci często leczą się w dużych ośrodkach, oddalonych od miejsca zamieszkania. Wydajemy im leki na 3 miesiące, czasem na 6 miesięcy. Zdarza się jednak, że w tym czasie trzeba zmienić lek – w takim przypadku marnuje się ten, który pacjent już wcześniej dostał. Gdyby pacjent mógł co miesiąc – z receptą szpitalną – iść do swojej apteki, to lek nie marnowałby się, bo byłby wydawany tylko na miesiąc.

Dziś są leki, dzięki którym można kontrolować chorobę, ale pacjenci muszą je przyjmować do końca życia. Czy będzie można w najbliższej przyszłości wyleczyć choroby reumatologiczne?

Bardzo liczymy na terapie CAR-T i przeciwciała bispecyficzne, już stosowane w hematologii. To jest przyszłość, być może uda się całkowicie zresetować układ immunologiczny. Mam nadzieję, że uda nam się rozpocząć w naszym Instytucie badania kliniczne terapii CAR-T oraz przeciwciał bispecyficznych. Te leki pomogą skutecznie leczyć chorych, dla których obecnie nie ma dobrych możliwości, jak twardzina, zapalenia wielomięśniowe, zespół Sjorgena, ciężkie i oporne na leczenie RZS. W badaniach klinicznych widoczne są długotrwale utrzymujące się remisje, bez stosowania jakiegokolwiek leczenia.

Leki stosowane w hematoonkologii, jak terapie CAR-T czy przeciwciała bispecyficzne – sprawdzają się też w reumatologii?

Choroby onkologiczne, hematoonkologiczne, ale też reumatologiczne wynikają z zaburzeń immunologicznych. Te leki najpierw były wykorzystywane w chorobach onkologicznych. Jednak sprawdzają się też w reumatologii – np. rituksimab jest stosowany w chłoniakach, a jednocześnie także w wielu chorobach reumatologicznych. Mając doświadczenie z chorób hematologicznych, można te same leki wykorzystywać w chorobach reumatologicznych.